PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Nama : Siska Ratnaningsih
Hari
/ Tanggal : Senin / 27 Juni
2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Melati 2 RSUP
Dr.Sardjito Yogyakarta
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik
dan Studi Dokumentasi
Sumber
Data : Keluarga Pasien, Tim Kesehatan, Buku
Status
Pasien
1.
Data Dasar
a.
Identitas Pasien
Nama
: Anak “ A “
Tanggal
Lahir :
30 Juni 2016
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Agama
: Islam
Suku
/ Kebangsaan : Jawa / Indonesia
Alamat
: Wijirejo Pandak
Bantul
Diagnosa
Medis : Cytomegalovirus (CMV)
dengan Prolonged Fever, Diare Cronik Acute (DCA) tanpa Dehidrasi, Gross Motoric
Delay
b.
Penanggung Jawab
Nama
: Ny ”T”
Umur : 27 Tahun
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjan : Ibu Rumh
Tangga
Alamat : Wijirejo
Pandak Bantul
Hubungan
Dengan Pasien : Ibu Kandung
c.
Faktor Presipitasi : Infeksi Virus
d.
Faktor Predisposisi : Faktor lingkungan tempat
tinggal
pasien
yang kurang bersih
2.
Data Fokus
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 27
Juni 2016 jam 08.00 wib di dapatkan data – data sebagai berikut :
a.
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Anak
demam dengan suhu naik turun dari suhu 390C ke 360C dan
begitu seterusnya. Kemudian keluarga membawa anak ke Rumah Sakit Panembahan
Senopati Bantul, disana anak menjalani rawat inap selama 8 hari, saat demamnya
belum turun anak sudah di perbolehkan untuk pulang. Saat di rumah demam belum
bisa stabil, kemudian kelurga membawa anak kembali ke Rumah Sakit Nur Hidayah,
dan hanya mendapatkan rawat jalan. Kemudian dari Rumah Sakit Nur Hidayah
merujuk anak ke RSUP Dr.Sardjito melalui poli tropmed. Dari hasil pemeriksaan
serologi toxoplasma rubela IgG anti CMV positif (+) 42, IgM anti CMV - ,
dilakukan pemeriksaan antignemia CMV = VRME (+)
b.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Ibu
pasien mengatakan anaknya masih mengalami demam yang tidak stabil, dari suhu
38.50C ke 360C begitu seterusnya. Semalam suhu pasien
38.30C dan sekarang suhu pasien 36.60C. Pasien mengalami
batuk sejak minggu yang lalu dengan
dahak berwarna kuning pucat. Saat ini pasien juga mengalami diare yang sudah
terjadi sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi 3- 4 kali sehari dan dengan
konsistens cair sedikit ampas, dan tanpa darah. Pagi ini pasien BAB satu kali
dengan konsistensi cair dengan sedikit ampas. Ibu pasien juga mengatakan jika
anaknya miring belum mampu mengangkat kepalanya, bila duduk harus dengan
bantuan, belum bisa berbicara, dan belum
mampu untuk berjalan.
c.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Saat hamil ibu rutin periksa di puskemas
1 kali sebulan dan rutin minum vitamin. Tidak ada masalah saat kehamilan. anak
lahir di Rumah Sakit Panembahan Senopati
Bantul secara spontan dengan usia kehamilan 41 minggu, saat lahir langsung
menangis dengan berat badan 3100 gram dan panjang badan 41 mingggu. Anak mendapatkan
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan , dan tidak didapatkan penyakit neonatus.
d. Riwayat
Imunisasi
Tabel
2.1 Riwayat imunisasi
Imunisasi
|
Umur Pemberian
|
Di Berikan
|
Tempat
|
BCG
|
1 Bulan
|
1 Kali
|
Puskesmas
|
Hepatitis
|
2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan
|
3 Kali
|
Puskesmas
|
DPT
|
2 Bulan, 3
Bulan, 4 Bulan
|
3 Kali
|
Puskesmas
|
Polio
|
2 Bulan, 3
Bulan, 4 Bulan
|
3 Kali
|
Puskesmas
|
Hasil Penilaian DDST
Motorik Kasar : Anak belum bisa duduk sendiri
Motorik Halus : Anak
belum bisa menirukan kegiatan
Sosial : Anak menatap muka saat
diberikan mainan
Bahasa : Anak belum bisa bicara 2 kata
Kesimpulan
: Gross Motorik Delay
e. Riwayat
Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Anak tengkurap usia empat bulan, miring miring usia lima bulan, duduk blum bisa,
dan perkembangan anak sampai sekarang
baru dapat berbicara dua kata.
1)
Genogram
Keterangan
:
2)
Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
a.
Nutrisi :
Pasien mendapatkan diit tinggi kalori tinggi protein (TKTP).
Berat badan : 8,5 Kg
Panjang
Badan : 60 Cm
Kesimpulannya
Indeks Massa Tubuh (IMT) anak normal. Karena nilai normal IMT berada diantara
18,5-27,0
b.
Tidur :
Pasien tidur 8 jam saat malam hari dan 3 jam saat siang hari
c. Eliminasi
BAB : Sejak hari selasa pasien
mengalami diare dengan konsistensi cair dengan sedikit ampas. Frekuensi 3 – 4
kali sehari. Hasil pemeriksaan tinja, jamur positif.
BAK : 400 cc / hari
3)
Pola Hubungan
Anak
bila dengan orang lain takut, anak sering menangis jika ada perawat atau dokter
yang memeriksa atau memberikan obat. Orang tua anak mengatakan bila dirumah
anak juga tidak bisa lepas dari orang tuanya, jika dengan orang lain anaktakut
kemudian menangis
4)
Koping keluarga
Bila sakit orang tua
memeriksakan anaknya ke Rumah Sakit.
5)
Pemeriksan Fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS = 15 . E = 4, V =
5, M =6
Nadi :
155x/menit
RR :
35x/menit
Suhu : 36.60C
Lingkar
Lengan Atas : 15 Cm
Lingkar
Kepala : 49 Cm
Mata
: Sklera putih,
konjungtiva merah muda.
Telinga
: Bersih tidak ada
serumen yang berlebih.
Hidung : Fungsi pembau normal, tidak ada polip
hidung, tidak ada sekret berlebih.
Mulut : Mukosa bibir lembab, warna merah muda.
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
Paru-paru
I
: T idak terdapat luka, tidak ada retraksi dinding dada.
P : Suara sonor seluruh
lapang paru.
P : Tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa.
A : Suara nafas ronchi
Abdomen
I : Perut datar
P : Suara ketukan timpany
P : Tidak ada nyeri tekan.
A : Suara peristaltik usus 25 kali per menit
Ekstremitas
Ekstremitas
atas memiliki anggota gerak yang lengkap dan dapat bergerak bebas. Dan ekstremitas
bawah juga memiliki anggota gerak bawah lengkap berfungsi dengan baik, terpasang infus D5 ½ NS dengan 10 tetes per
menit terpsang sejak 2 hari yang lalu.
6) Pengkajian
Risiko Jatuh
Dari
hasil pengkajian risiko jatuh menggunakan lembar pengkajian humpty dumpty di
dapatkan hasil risiko tinggi jatuh total skor 13.
7)
Terapi Obat
Tabel 2.2 Terapi Obat
Jenis Terapi
|
Dosis
|
Cara Pemberian
|
Waktu Pemberian
|
Indikasi
|
Zink
|
20 mg / 24 jam
|
Oral
|
Jam 18.00 WIB
|
Untuk Pengobatan jangka panjang
pada ansietas. Sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan spasme otot rangka
karena inflamasi atau trauma sebagai pengobatan untu diare.
|
Cefixim
|
50
mg / 12 jam
|
Oral
|
Jam
: 06.00 WIB dan jam 18.00 wib
|
Untuk pengbatan infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang rentan isk komplikasi yang di seabkan
oleh infeksibakteri E.Coli, yang di
seabkan oleh infeksibakteri E.Coli, faringitis, bronkitis, untuk mengobati
diare sebagai pertumbuhan sel sel yang hilang akibat diare, demam.
|
Lacto
/ L-Bio
|
1
sachet / 24 jam
|
Oral
|
Jam
06.00 dan 18.00
|
Lacto B merupakan suplemen
pelengkap berupa prebiotik yang berfungsi untuk membantu menjaga fungsi
normal pencernaan bayi
|
Gancyclovir
|
80
mg/12 jam
|
IV drip
|
Jam
06.00 dan 18.00
|
Digunakan untuk mengatasi dan
mencegah infeksi yang disebabkan oleh cytomegalovirus . Obat ini memperlambat
pertumbuhan dan penyebaran cytomegalovirus
|
Lanjutan tabel 2.2 Terapi obat
Jenis Terapi
|
Dosis
|
Cara
Pemberian
|
Waktu
Pemberian
|
Indikasi
|
Cefotxim
|
250 mg/8 jam
|
IV
|
Jam 05.00
13.00 dan
21.00
|
Antibiotik yang digunakan untk
mengobati berbagai macam infeksi bakteri misalnya infeksi saluran kemih,
meningitis dan gonnorhea. Antibiotik ini bekerja menghentikan pertumbuhan
bakteri
|
Ampicilin
|
250 mg / 8 jam
|
IV
|
Jam 05.00
13.00 dan
21.00
|
Untuk engobati
infeksi yang disebaabkan oleh bakteri yang peka terhadap ampicilin. Ampicilin
adalah antibiotik pilihan pertama untuk pengobatan
infeksi-infeksi yang disebabkan entero coccus seperti endocarditis dan
meningitis.
|
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab tanggal 17
Juni 2016
Tabel
2.3 Hasil Lab tanggal 17 Juni 2016
Nama
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
rujukan
|
Keterangan
|
Eritrosit
|
4.93 10^6/µL
|
3.65 – 5.20
|
Normal
|
Hemoglobin
|
12.7 g/dL
|
10.4 – 15.6
|
Normal
|
Hematokrit
|
37.9 %
|
30.0 – 51.0
|
Normal
|
Lanjutan
Tabel 2.3 Hasil Lab tanggal 17 Juni 2016
Nama
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai Rujukan
|
Keterangan
|
Leukosit
|
13,310^3/µL
|
6.00 –
10.0
|
Tinggi
|
Trombosit
|
160,6 10^3/µL
|
150 - 450
|
Normal
|
Hasil pemeriksaan
serologi tanggal 17 juni 2016
Tabel
2.4 Pemeriksaan Serologi
Jenis
Pemeriksaan
|
Hasil
|
IgG anti CMV
|
Positif
|
IgM anti CMV
|
Negatif
|
Antigenemia CMV
|
VRME positif
|
Hasil
Lab pemeriksaan tinja tanggal 23 Juni 2016
Tabel 2.5 Hasil Lab pemeriksaan tinja
tanggal 23 Juni 2016
Nama
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
rujukan
|
Keterangan
|
Pemeriksaan tinja
|
Jamur
positif
|
-
|
-
|
3. Pengelompokkan
Data Senjang
Tabel
2.6 Pengelompokkan Data Senjang
Data
Subjektif (DS)
|
Data Objektif (DO)
|
Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya batuk sejak satu minggu yang lalu
|
-
Terlihat
anak tidak bisa mengeluarkan secret
-
Secret
berwarna kuning pucat
-
Suara
nafas ronchi
-
RR
= 35 x/menit
|
Diare
-
Ibu
pasien mengatakn anaknya diare sejak hari selasa dengan frekuensi 3- 4 kali
sehari
|
-
Mukosa
bibir terlihat lembab
-
Turgor
kulit lembab
-
Perkusi
hipertimpani
-
Auskultasi
bising usus 24 X/menit
|
Lajutan tabel 2.6 Pengelompokkan Data Senjang
Data
Subjektif (DS)
|
Data
Objektif (DO)
|
-
Ibu
pasien mengatakan diare
Cair dengan sedikit ampas
|
-
Hasil
pemeriksaan tinja,
jamur positif
|
Ketidakefektifan
Termoregulasi
Ibu
pasien mengatakan anaknya demam dengan suhu 38.30C dan sekarang
suhu 36.60C
|
-
Suhu
tubuh pasien sejak tanggal 17 jun2016 mengalami naik turun, hipertermi maupun
hipotermi.
-
Suhu
tubuh tinggi bisa mncapai 38.30C
dan suhu rendah bisa 36.60C, kemudian bisa naik lagi.
-
RR
= 35 x/menit
-
Nadi
= 150x/menit
|
Keterlambatan Pertumbuhan dan
Perkembangan
-
Ibu
pasien mengatakan jika anaknya miring belum mampu mengangkat kepalanya
|
-
Pasien
sampai sekarang baru bisa bicara 2 kata
-
Belum mampu untuk berdiri dan berjalan.
-
Bila
duduk harus dengan bantuan
|
Risiko Jatuh
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya berusia 11 bulan 27 hari
|
-
Anak
berusia 11 bulan 27 hari
-
Side
rail tidak terpasang
-
Ibu
terlihat kadang tiduran di samping pasien
-
Jumlah
skor pengkajian risiko jatuh 13.
|
4.
Analisa Data
Tabel
2.7 Pengelompokkan Data Senjang
No
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
1.
|
DS :
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya batuk sejak satu minggu yang lalu
|
Secret
yang tertahan
|
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
|
Lanjutan tabel
tabel 2.7 Pengelompokkan Data Senjang
No
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
DO :
-
Terlihat
anak tidak bisa mengeluarkan secret
-
Secret
berwarna kuning pucat
-
Suara
nafas ronchi
-
RR
= 35 x/menit
-
Mukosa
bibir terlihat lembab
-
Turgor
kulit lembab
-
Perkusi
hipertimpani
-
Auskultasi
bising usus 24 X/menit
-
Hasil
pemeriksaan tinja, jamur positif
|
|||
3
|
DS :
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya demam dengan suhu 38.30C dan sekarang
suhu 36.60C
DO :
-
Suhu
tubuh pasien sejak tanggal 17 jun2016 mengalami naik turun, hipertermi maupun
hipotermi.
-
Suhu
tubuh tinggi bisa mncapai 38.30C
dan suhu rendah bisa 36.60C, kemudian bisa naik lagi.
-
RR
= 35 x/menit
-
Nadi
= 150x/menit
|
Penyakit
: CMV
|
Ketidakefektifan
Termoregulasi
|
4.
|
DS:
-
Ibu
pasien mengatakan jika anaknya miring belum mampu mengangkat kepalanya
|
Penyakit kronik
: CMV
|
Keterlambatan Pertumbuhan dan perkembangan
|
Lanjutan tabel tabel 2.7 Pengelompokkan Data
Senjang
No
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
DO:
-
Pasien
sampai sekarang baru bisa bicara 2 kata
-
Belum mampu untuk berdiri dan berjalan.
-
Bila
duduk harus dengan bantuan
|
|||
5.
|
DS :
-
Ibu
pasien mengatakan anaknya berusia 11 bulan 27 hari
DO :
-
Anak
berusia 11 bulan 27 hari
-
Side
rail tidak terpasang
-
Ibu
terlihat kadang tiduran di samping pasien
-
Jumlah
skor pengkajian risiko jatuh 13.
|
Faktor
risiko anak kurag dari 2 tahun
|
Risiko Jatuh
|
B. Diagosa Keperawatan Prioritas
1. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret yang tertahan
2. Diare
berhubungan dengan faktor fisiologis : adanya parsit
3. Ketidakefektifan
termoregulasi berhubungan dengan penyakit : CMV
4. Keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dngan penyakit kronik : CMV
5. Risiko
jatuh dengan faktor risiko anak kurang dari 2 tahun
Tidak ada komentar:
Posting Komentar